Essstörung

Hohe Wirksamkeit von Psychotherapie mit Fokus auf die Ursachen der Anorexie und Bulimie

Aufgrund der Erkenntnisse über Essstörungen in den letzten beiden Jahrzehnten können Anorexie und Bulimie mittlerweile gut mit Psychotherapie behandelt werden. Allerdings sollten sich die Betroffenen auf eine längere Therapie einstellen und in schweren Fällen einer Magersucht oder Ess-Brechsucht kann eine stationäre Behandlung der Essstörungsproblematik erforderlich sein.

Die moderne Psychotherapie von Anorexie und Bulimie befasst sich nicht mehr so intensiv mit Essverhalten und Körpergewicht, sondern vielmehr mit dem Beziehungserleben, dem Umgang mit Gefühlen, der Selbstwahrnehmung, dem Bedürfnis nach Selbstbestimmung, dem Selbstwertgefühl sowie den persönlichen und familiären Problembereichen, die mit der Essstörung in Zusammenhang stehen. Durch den Fokus auf die tieferliegenden Ursachen kann ein nachhaltiger Therapieerfolg erzielt werden.

Bei Untergewicht ist aus gesundheitlichen Gründen die Bearbeitung des Essverhaltens und eine Zunahme auf Normalgewicht weiterhin ein relevantes Behandlungskriterium, aber sofern kein lebensbedrohliches Unter­gewicht vorliegt, wird dieses Therapieziel nicht mehr schwerpunktmäßig verfolgt.

Dieser Artikel beschäftigt sich im ersten Teil ausführlich mit der optimierten Behandlung von Essstörungen. Dazu wird eine aktuelle Studie zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Anorexia nervosa vorgestellt, die in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift The Lancet publiziert wurde.

Im zweiten Teil des Artikels beschreibe ich detailliert Merkmale, Ursachen und Auslöser von Essstörungen.

Psychotherapie

Neue Erkenntnisse der Psychotherapieforschung zur Therapie von Essstörugen

Die Wirksamkeit von Psychotherapie bei Essstörungen wurde schon vielfach gezeigt. Langzeitbetrachtungen der Therapieerfolge und Methodenvergleiche wurden allerdings meist vernachlässigt. Die ANTOP-Studie (Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients) überprüfte nun die Wirksamkeit unterschiedlicher Therapieansätze sowie die Nachhaltigkeit des Therapieerfolgs.

Dabei wurden 242 Patientinnen nach Zufallsprinzip folgenden Behandlungsgruppen zugeteilt:

Am Ende der Studie ein Jahr nach Therapieende ergaben sich folgende Erkenntnisse:

Eine deutsche Zusammenfassung der Studie können Sie auf der Webseite des Universitätsklinikums Heidelberg finden. Für Experten gibt es das Buch oder E-Book: Anorexia nervosa: Fokale psychodynamische Psychotherapie.

Zu beachten ist, dass in dieser Studie zwei komplett unterschiedliche Therapieansätze verglichen wurden, also einerseits die direkte Bearbeitung der Problembereiche mit der behavioralen Therapie und andererseits die Bearbeitung der tiefer liegenden Ursachen der Essstörung mit der psychodynamisch orientierten Therapie.

Selbstverständlich kann auch in einer Verhaltenstherapie und in allen anderen psychotherapeutischen Methoden der Schwerpunkt auf die Auslöser, Ursachen und Hintergründe der Essstörung gelegt werden. Entscheidend ist, ob der Therapeut mit Anorexie und Bulimie sowie mit den neueren Entwicklungen in seiner Methode vertraut ist.

Unter Berücksichtigung neuer Entwicklungen in der kongnitiv-behavioralen Therapie hat diese möglicherweise sogar Vorteile gegenüber einer psychodynamischen Therapie, weil sie mit der direkten Bearbeitung von Symptomatik und aktuellen persönlichen/familiären Problembereichen sehr effizient ist und bei Bedarf zudem auf die tiefer liegenden Ursachen der Essstörung eingegangen werden kann.

Psychotherapie mit Fokus auf die Ursachen der Essstörung

Die Eingangsphase der Psychotherapie ist im Allgemeinen gekennzeichnet durch den Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung sowie durch die Betrachtung von schädlichen Verhaltensmustern, emotionalen Auslösern der Essstörung, Selbstwertproblemen und Körperbewusstsein.

In der Folge liegt der Schwerpunkt auf folgenden Themen:

Im Laufe der Therapie lernen die Patienten, für sich selbst Verantwortung zu übernehmen und sich gut zu versorgen. Sie entdecken, was sie können und was ihnen Freude macht und sie realisieren, dass sie selbstbestimmt ihre Fähigkeiten und Interessen entfalten können.

Außerdem werden neue Wege entwickelt und erprobt, mit sich selbst und anderen umzugehen. Die Therapieerfahrungen werden bewusst ins Alltagsleben übertragen und dort weitergeübt. Dadurch können sich neue gelungene Beziehungsmuster und ein gesunder Umgang mit Emotionen entwickeln. Belastende Lebensereignisse, Kränkungen und persönliche Grenzverletzungen können im Rahmen der vertrauensvollen therapeutischen Beziehung bearbeitet werden.

Die Bedeutung der psychotherapeutischen Beziehung in der Therapie von Essstörungen

Im Grunde geht es bei Essstörungen um ein ambivalentes Beziehungserleben und um Gefühle, mit denen die Betroffenen nicht zurechtkommen. Deshalb ist in der Therapie von Magersucht und Bulimie die vertrauensvolle psychotherapeutische Beziehung von zentraler Bedeutung.

Die gute Beziehung zum Psychotherapeuten ermöglicht den Betroffenen eine bessere Beziehung zu sich selbst. Infolgedessen können sie sich besser wahrnehmen und die seelische und körperliche Problematik klarer erfassen.

In der Psychotherapie können die Betroffenen ihre Gefühle zum Ausdruck bringen und über ihre Probleme und Erfahrungen reden. Emotionen, Ansichten und Verhaltensweisen unterliegen dabei keiner Wertung. Die Patienten fühlen sich dadurch angenommen und verstanden und können sich dem Therapeuten voll anvertrauen.

Durch das Sprechen wird das Gefühlte und Erlebte begrifflich erfasst und dem Denken, der Reflexion und der Bearbeitung zugeführt.

Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie

Angehörige und Freunde stehen der Essstörungsproblematik des geliebten Menschen oft hilflos gegenüber. In der Folge fühlen sich insbesondere junge Patienten mit ihrer Problematik abgelehnt. Dadurch kann sich die Symptomatik der Essstörung noch verstärken.

Bei minderjährigen Patienten werden im Allgemeinen die Eltern gelegentlich zu gemeinsamen Gesprächen in die Therapie eingeladen. Auf diese Weise können sich alle Betroffenen im geschützten Rahmen austauschen. Damit können schwierige zwischenmenschliche Konflikte bearbeitet oder sogar gelöst werden.

Besonders hilfreich zur Bearbeitung von Problemen und Konflikten im Familiensystem kann die gemeinsame Inanspruchnahme einer systemischen Familientherapie sein. Den Patienten sollte jedoch die freie Entscheidung gelassen werden, ob Sie sich auf eine Familientherapie einlassen wollen oder sich lieber ausschließlich “ihrem” Psychotherapeuten anvertrauen möchten.

Die Eltern, der Partner oder auch nahe Freunde können jedenfalls eine Beratung oder Psychotherapie für Angehörige in Anspruch nehmen. Sie hilft, besser mit Ängsten, Wut, Hilflosigkeit und Schuldgefühlen zurechtzukommen und ermöglicht ein besseres Miteinander.

Weitere Infos über Psychotherapie

Auf der Webseite des Gesundheitsministeriums finden Sie eine umfassende Infobroschüre über Psychotherapie und psychotherapeutische Methoden (PDF, 850kB).

Psychiatrische Behandlung

Eine Behandlung mit Psychopharmaka kann bei Essstörungen hilfreich sein und in Einzelfällen sogar notwendig werden. Zum Einsatz kommen vor allem Antidepressiva und Neuroleptika. Es hat sich bewährt, dass zumindest ein Gespräch mit einem Psychiater erfolgt. Den Betroffenen fällt es dann leichter, sich auf eine medikamentöse Behandlung einzulassen, wenn der Leidensdruck zu groß wird.

Allgemeinmedizinische Behandlung

Aufgrund von Mangelerscheinungen und möglichen körperlichen Schäden ist bei Essstörungen eine laufende ärztliche Beobachtung und Betreuung empfehlenswert. Dies kann Betroffene einer Essstörung vor akuten Gesundheitsproblemen und chronischen Folgeschäden bewahren.

Stationäre Behandlung und Therapie

Akute stationäre Behandlung

Eine stationäre Aufnahme ist zu veranlassen, wenn lebensbedrohliche Zustände auftreten bzw. ein vereinbartes Minimalgewicht unterschritten wird (im Allgemeinen ein BMI unter 14,5). In der stationären Behandlung geht es vor allem um die psychiatrische und internistische Diagnostik, Wiederherstellung der körperlichen, psychischen und neurologischen Funktionalität und Vermeidung weiterer Schäden.

Im Rahmen unterschiedlicher Therapien, klinisch-psychologischer Behandlung und psychoedukativer Interventionen wird außerdem eine Verhaltensänderung angeregt und ein besserer Umgang mit der psychischen Problematik erlernt.

Achtwöchige stationäre oder tagesklinische Therapie

Es gibt außerdem die Möglichkeit einer Therapie an Krankenhäusern mit spezialisierten psychosomatischen Abteilungen, die entweder als achtwöchige stationäre Therapie oder in Form einer tagesklinischen Behandlung stattfinden kann.

In beiden Fällen erfolgt die Therapie nach einem strukturierten Tagesablauf in einer geschlossenen Gruppe von 8 bis 12 Patientinnen und Patienten, in denen die Betroffenen an Psychotherapie im Einzel- und Gruppensetting sowie an Maltherapie, Musiktherapie, etc. teilnehmen. Dazu kommt die internistische und psychiatrische Diagnostik und Therapie.

Wenn ambulant bereits eine gelungene psychotherapeutische, ärztliche und psychiatrische Begleitung erfolgt und die Betroffenen außerdem in ein einigermaßen funktionierendes soziales Umfeld eingebunden sind, ist im Allgemeinen kein Bedarf an einer stationären Therapie gegeben.

Stationäre Einrichtungen in Wien

Einige Krankenhäuser in Wien verfügen über spezielle psychiatrische oder psychosomatische Stationen zur Behandlung der Magersucht bzw. Bulimie:

Klinisch-psychologische Diagnostik und Behandlung

Bei Unklarheiten bezüglich der psychischen Symptomatik und bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung kann der behandelnde Psychotherapeut oder Psychiater eine klinisch-psychologische Diagnostik veranlassen, wobei diese diagnostischen Tests von den Krankenkassen bezahlt werden. In den meisten Fällen ist aber die psychotherapeutische und psychiatrische Diagnostik ausreichend.

Ferner kommen insbesondere im klinischen Setting einige hilfreiche klinisch-psychologische Interventionen zur Anwendung. Solche Behandlungen konzentrieren sich vor allem auf Verhaltensänderungen, Spannungsregulation und einen besseren Umgang mit der Problematik. Eine klinisch-psychologische Intervention, die sich bei Essstörungen mit häufigem Erbrechen und Selbstverletzungen besonders bewährt hat, ist das sogenannte Skills-Training.

Merkmale einer Essstörung

Charakteristisch für eine typische Essstörung ist die zwanghafte Beschäftigung mit dem Thema Essen sowie eine übersteigerte Angst vor Gewichtszunahme.

Anorexia nervosa (Magersucht)

Bei der Anorexie liegt meist eine Mangelernährung aufgrund eingeschränkter Nahrungsauswahl sowie Unterernährung unterschiedlichen Schweregrades vor. Als kritischer Wert gilt ein Body-Maß-Index unter 17,5 und gefährlich wird es bei einem BMI unter 14,5.

Anorexie ist eigentlich der medizinische Fachbegriff für Appetitlosigkeit. Die Anorexia nervosa ist eine psychisch bedingte Sonderform der Anorexie, die häufig verkürzt Anorexie genannt wird.

Bulimia nervosa (Ess-Brechsucht)

Die Bulimia nervosa ist gekennzeichnet durch Essanfälle mit Erbrechen oder Gebrauch von Abführmitteln. Die Bulimie ist nicht zwangsläufig mit Untergewicht verbunden, sondern oft ist Normalgewicht oder sogar leichtes Übergewicht zu beobachten.

Restriktive und bulimische Anorexia nervosa

Die Anorexie wird unterteilt in die restriktive und in die bulimische Form. In der restriktiven Form erfolgt die Gewichtskontrolle durch Hungern und exzessive Bewegung. Bei Sportlern wird in diesem Fall von Anorexia athletica gesprochen.

Die bulimische Form der Anorexia nervosa verläuft hingegen mit Erbrechen und/oder übermäßigem Gebrauch von abführenden Mitteln. In etwa der Hälfte aller Fälle von Magersucht treten bulimische Phasen auf.

Orthorexia nervosa

Das zwanghafte Verhalten und Denken in Bezug auf eine gesunde Ernährung wird Orthorexia nervosa genannt. Details dazu finden Sie in meinem Fachartikel über Orthorexie.

Körperschemastörung

Die Anorexie tritt oft gemeinsam mit einer Körperschemastörung auf. Dabei nehmen sich die Betroffenen als zu dick wahr, auch noch mit extremen Untergewicht.

Ein gestörtes Körperbild bzw. Körperschema steht fast immer im Zusammenhang mit einem verzerrten Selbstbild bzw. einer verzerrten Selbstwahrnehmung der eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten, die meist unterschätzt werden.

Begleitende Verhaltensauffälligkeiten

Bei Anorexie wird häufig eine zwanghafte, perfektionistische und leistungsorientierte Haltung oder ein ängstlich-vermeidendes Sozialverhalten bzw. ein sozialer Rückzug beobachtet. Die Betroffenen sind meist sehr sensibel und selbstkritisch und nehmen sich vieles zu sehr zu Herzen.

Begleiterkrankungen und Folgeerkrankungen

Bei Mangelernährung und gleichzeitig häufigem Erbrechen oder intensivem Gebrauch von Abführmitteln sind körperliche Komplikationen durch Elektrolytstörungen besonders gefährlich. Insbesondere der dabei auftretende Kaliummangel kann lebensbedrohlich sein und zu Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand führen!

Durch häufiges Erbrechen kann es zu einer Entzündung der Speicheldrüsen kommen und außerdem werden die Zähne geschädigt. Die stark ätzende Magensäure, die beim regelmäßigen Erbrechen immer wieder in die Mundhöhle gelangt, greift den Zahnschmelz an. Betroffene sollten unmittelbar nach dem Erbrechen nicht zu sehr die Zähne schrubben, sondern stattdessen gut mit Wasser oder fluoridhaltigen Zahnspülungen spülen.

Außerdem leiden an Essstörungen erkrankte Menschen oft auch an anderen psychischen Störungen. Vor allem sind das Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen und depressive Störungen.

Bei Essstörungen im Kindes- und Jugendalter wird häufig der depressive Hintergrund übersehen, weil die Symptomatik und Problematik der Essstörung dominiert. Kinder haben eine andere Sprache als Erwachsene und können sich bei komplexen Problemen oft nur in Form von psychosomatischen Störungen oder durch auffälliges Verhalten mitteilen. → Depression bei Kindern und Jugendlichen

Atypische Essstörungen

Bei einer atypischen Essstörung sind einige Kriterien der Magersucht oder Bulimie erfüllt, aber das gesamte klinische Bild rechtfertigt nicht die Diagnose einer typischen Essstörung. Häufig wird in diesem Fall die atypische Essstörung als begleitendes Symptom einer grundlegenden Problematik oder Persönlichkeitsstörung betrachtet.

Ursachen und psychodynamische Hintergründe von Essstörungen

Psychodynamisch betrachtet dient die Essstörung als Lösungsversuch eines gestörten inneren Gleichgewichts. Bei jungen Menschen geht es dabei meist um Beziehungen und Freiheit. Die Betroffenen wollen selbstbestimmt leben und sich aus der Abhängigkeit von den Eltern und deren Kontrolle befreien, die als stark einengend erlebt wird. Gleichzeitig haben sie aber die Befürchtung, dadurch die geliebten Bezugspersonen zu enttäuschen bzw. zu verlieren. Durch die Kontrolle über den eigenen Körper kann ein Gefühl der Autonomie erlebt und gleichzeitig die Aufmerksamkeit und Zuwendung der Eltern gewonnen werden.

Vorerst wirkt die Essstörung stabilisierend. Aufgrund der scheinbaren Autonomie und körperlichen Besonderheit wird das Selbstwertgefühl gestärkt und eine eigene Identität erlangt. Mit der Einengung der Gedanken auf das Essen können außerdem schmerzhafte Gefühle kontrolliert und unerwünschte Gedanken verdrängt werden. Verleugnete Bedürfnisse können mit Essattacken befriedigt werden und mit dem Erbrechen bzw. Essen-Erbrechen werden innere Spannungszustände abgebaut.

Manchmal ist eine Esstörung mit häufigem Erbrechen ein aggressiver Akt des Wegstoßens oder eine gegen sich selbst gerichtete Aggression. Hier kann die Ursache eine tiefere seelische Verletzung aufgrund emotionaler Vernachlässigung oder persönlicher Grenzverletzungen in der Kindheit sein. In diesem Fall einer Essstörung ist neben häufigem Erbrechen (mehrmals täglich) oft auch selbstverletzendes Verhalten (ritzen/schneiden) zu beobachten.

So gut wie immer besteht eine ambivalente Beziehung zu den Eltern, die maßgeblich mit der Essstörungssymptomatik zusammenhängt. Das heißt aber nicht, dass die Eltern schuld daran sind! Es ist vielmehr eine Kombination aus genetischen, familiären, sozialen, gesellschaftlichen und kulturellen Faktoren, die in Verbindung mit prägenden Lebenserfahrungen in der Kindheit und Jugend die Anfälligkeit für eine Essstörung erhöhen.

Die tieferen seelischen Gründe für Magersucht und Bulimie werden meist erst im Rahmen einer längeren Psychotherapie aufgedeckt.

Auslösende Faktoren einer Essstörung

Überforderung mit belastenden und kränkenden Erfahrungen

In den meisten Fällen kann der Beginn einer Essstörung mit belastenden Erlebnissen in Verbindung gebracht werden, wie Verlusterlebnis, Überforderung, Frustrationserlebnisse, große Lebensveränderungen, Missbrauch, Probleme in der Familie, Beziehungsprobleme oder eine gefühlte soziale Ausgrenzung.

Pubertät und Sexualität

In der Pubertät können die wichtiger werdende Sexualität und die körperliche Entwicklung verunsichern und zu essgestörtem Verhalten führen. Die Betroffenen möchten sich etwas Kindliches bewahren, das mit Unschuld und Sorgenfreiheit assoziiert wird. Eventuell wird Sexualität als schmutzig empfunden und in der Folge mit der Magersucht verdrängt. Besteht ohnehin schon ein Problem mit der Akzeptanz des eigenen Körpers oder liegt ein sexueller Missbrauch vor, kann die sexuelle Reifung eine Überforderung darstellen. In der Folge wird versucht, die körperlich-sexuelle Entwicklung mit der Magersucht aufzuhalten.

Körperideale

Diskutiert werden auch die Bedeutung körperlicher Ideale in der Gesellschaft und der Einfluss medialer Vorbilder wie z.B. extrem schlanke Models. Diese extremen Körperideale werden weniger als Ursache von Esstörungen gesehen, sondern eher als Auslöser. Besteht eine tiefer liegende ursächliche Anfälligkeit für eine Essstörung, kann ein körperliches Ideal unter bestimmten Umständen zu essgestörtem Verhalten führen. Besonders anfällig dafür sind Jugendliche mit Selbstwertproblemen oder ausgeprägtem Narzissmus.

Schlankheitsidealen nachzueifern kann gefährliche Folgen haben, denn Studien zeigen, dass bei heranwachsenden Mädchen das Risiko für eine Essstörung bereits durch mäßiges Diät halten drastisch erhöht wird.

Aufrechterhaltende und verstärkende Faktoren

Die Essstörungssymptomatik kann sich verstärken, wenn Angehörige und Freunde den Betroffenen das Gefühl vermitteln, mit ihrer Problematik abgelehnt zu werden. Die Folge sind Wut, Ängste, Schuldgefühle, Hilflosigkeit, Einsamkeit und ein weiterer Rückzug in die Essstörung.

Gleichgesinnte werden dann oft im Internet auf speziellen Webseiten gefunden, wo sich die Betroffenen austauschen können und verstanden fühlen. Allerdings besteht dabei die Gefahr, dass sie noch tiefer in die Problematik der Essstörung hinein gezogen werden.

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