Zwangsstörungen

Ursachen, Merkmale und Behandlung von Zwangs­handlungen und Zwangs­gedanken

Zwangsstörungen werden den neurotischen Störungen zugeordnet, zu denen auch Angststörungen gehören. Im Allgemeinen ist die neurotische Zwangsstörung mit Psychotherapie leicht zu therapieren, da den Betroffenen die Sinnlosigkeit der Zwänge und die Irrealität der mit den Zwängen verbundenen Ängste bewusst ist.

Die Zwangsstörung kann als Nachricht aus dem Unbewussten betrachtet werden, dass etwas im eigenen Leben nicht stimmt. Meist geht es um fehlende Autonomie. Vielen Betroffenen fehlt es an der Aggression, wirklich selbstbestimmt zu leben, denn Aggression ist emotional negativ besetzt mit der Befürchtung, die Zuwendung geliebter Bezugspersonen und die soziale Anerkennung zu verlieren.

Zu unterscheiden ist die neurotische Zwangsstörung von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung, bei der die gesamte Persönlichkeit geprägt ist durch die pedantische Beschäftigung mit Regeln, vermeintlichen Missständen und unbedeutenden Details.

Diagnose von Zwangsstörungen

Eine Zwangsstörung kann in Form von Zwangsgedanken, Grübelzwang, Zwangshandlungen und Zwangsritualen auftreten. Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten ICD-10 beschreibt Zwangsstörungen folgendermaßen (Quelle: ICD-10 F42):

Wesentliche Kennzeichen sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die den Patienten immer wieder stereotyp beschäftigen. Sie sind fast immer quälend, der Patient versucht häufig erfolglos, Widerstand zu leisten. Die Gedanken werden als zur eigenen Person gehörig erlebt, selbst wenn sie als unwillkürlich und häufig abstoßend empfunden werden. Zwangshandlungen oder -rituale sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden. Sie werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Der Patient erlebt sie oft als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das ihm Schaden bringen oder bei dem er selbst Unheil anrichten könnte. Im Allgemeinen wird dieses Verhalten als sinnlos und ineffektiv erlebt, es wird immer wieder versucht, dagegen anzugehen. Angst ist meist ständig vorhanden. Werden Zwangshandlungen unterdrückt, verstärkt sich die Angst deutlich.

Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang gemäß ICD-10 F42.0

Diese können die Form von zwanghaften Ideen, bildhaften Vorstellungen oder Zwangsimpulsen annehmen, die fast immer für die betreffende Person quälend sind. Manchmal sind diese Ideen eine endlose Überlegung unwägbarer Alternativen, häufig verbunden mit der Unfähigkeit, einfache, aber notwendige Entscheidungen des täglichen Lebens zu treffen. Die Beziehung zwischen Grübelzwängen und Depression ist besonders eng. Eine Zwangsstörung ist nur dann zu diagnostizieren, wenn der Grübelzwang nicht während einer depressiven Episode auftritt und anhält.

Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale] gemäß ICD-10 F42.1

Die meisten Zwangshandlungen beziehen sich auf Reinlichkeit (besonders Händewaschen), wiederholte Kontrollen, die garantieren, dass sich eine möglicherweise gefährliche Situation nicht entwickeln kann oder übertriebene Ordnung und Sauberkeit. Diesem Verhalten liegt die Furcht vor einer Gefahr zugrunde, die den Patienten bedroht oder von ihm ausgeht; das Ritual ist ein wirkungsloser oder symbolischer Versuch, diese Gefahr abzuwenden.

Abgrenzung der Zwangsstörung zur zwanghaften Persönlichkeitsstörung

Die Zwangsstörung ist von einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung zu unterscheiden! Hier ist die gesamte Persönlichkeit geprägt von Perfektionismus und übersteigerten Idealen sowie einer pedantischen Beschäftigung mit Regeln, Effizienzfragen und unbedeutenden Details. Die mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung einhergehenden (paranoiden) Ängste werden als berechtigt erlebet, während die mit der Zwangsstörung verbundenen Ängste als irreal erkannt werden.

Allerdings sollte eine besonders gewissenhafte und sorgfältige Persönlichkeit nicht vorschnell pathologisiert werden, denn in unserer Gesellschaft ist ein gesundes Maß an Ordnung und Genauigkeit eine wichtige Grundlage des sozialen Zusammenlebens und wirtschaftlichen Erfolgs.

Eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung geht fast immer mit sozialen Beeinträchtigungen einher, insbesondere weil emotionales und spontanes Verhalten anderer nicht toleriert wird. Die Welt hat (im Großen und Ganzen) nach den eigenen Erwartungen und Vorstellungen der Betroffenen zu funktionieren.

Diese egozentrische Haltung ist beim neurotischen Zwang nicht zu beobachten. Menschen mit einer Zwangsstörung sehen das Problem bei sich selbst und leiden unter ihren Zwängen, während für Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung die Welt das Problem ist und sie unter ihren vermeintlich chaotischen Mitmenschen leiden.

Aufgrund der fehlenden Krankheitseinsicht nehmen Betroffene einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung selten eine Psychotherapie in Anspruch. Meist kommen sie erst wegen einer in der Folge auftretenden Depression in die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung.

Psychodynamisches Erklärungsmodell der Zwangsstörung

Zwangshandlungen bzw. Zwangsgedanken werden als psychische Abwehr eines Autonomiekonflikts und als Verdrängung von Angst und Aggression betrachtet. Die Autonomie wird zugleich gefürchtet und ersehnt. Meist fehlt es an der Aggression, sich von fremdbestimmten Werthaltungen loszulösen und selbstbestimmt zu leben, denn Aggression wird als zerstörend erlebt mit der Befürchtung, die Zuwendung anderer Menschen und die soziale Anerkennung zu verlieren. In den meisten Fällen einer Zwangsstörung kann angenommen werden, dass in der Kindheit die Autonomieentwicklung beeinträchtigt wurde.

Bei Zwangshandlungen spielt häufig auch der Abwehrmechanismus des Ungeschehenmachens eine große Rolle, wo mit Einsatz faktisch unwirksamer Handlungen und Rituale unbewusst das Ziel verfolgt wird, Strafe bei vermeintlichen Verbots- und Gebotsübertretungen abzuwenden.

Außerdem ist der Abwehrmechanismus der Isolierung von Bedeutung. Hier wird ein unerfüllbarer Wunsch dadurch bewältigt, dass er in entstellter Form befriedigt wird, wobei sich die Betroffenen der “Verrücktheit” ihres zwanghaften Handelns bzw. Denkens bewusst sind. Beispiel: Die Zwangsvorstellung, andere Leute könnten auf der Straße tot umfallen, tritt an die Stelle eines vom Ich nicht annehmbaren aggressiven Befreiungswunsches gegenüber dem Vater.

Psychotherapie

Aufgrund unterschiedlicher Erklärungsmodelle unterscheidet sich die Behandlung von Zwangsstörungen beträchtlich zwischen den psychotherapeutischen Orientierungen. Während eine Verhaltenstherapie mehr Aufmerksamkeit auf Selbstbeobachtung und Überwindung der Zwänge legt, werden in einer tiefenpsychologisch-psychodynamisch orientierten Psychotherapie die Zusammenhänge zwischen den Zwängen und früheren Erfahrungen bewusst gemacht und die Beeinträchtigungen in der Autonomieentwicklung bearbeitet.

Im Laufe der Therapie erkennen die Patienten, dass es für ein gelebtes Leben notwendig ist, selbstbestimmt zu leben und weniger nach sozialer Anerkennung zu streben bzw. die Erwartungshaltungen von Bezugspersonen zu erfüllen. Anstatt sich mit ihren Zwängen zu beschäftigen, trauen sich die Betroffenen immer mehr, ihre lustvollen Bedürfnisse zu befriedigen und ihre eigenen wahren Lebensabenteuer zu realisieren.

Psychopharmaka

Bei sehr schweren Zwängen oder beharrlichem Grübelzwang können zusätzlich zur Psychotherapie vorübergehend auch Psychopharmaka zur Anwendung kommen, wobei hauptsächlich Antidepressiva und Neuroleptika eingesetzt werden.

Neurobiologische Erkenntnisse weisen bei Zwangsstörungen auf eine Funktionsstörung serotonerger Systeme hin (Serotonin ist u.a. zuständig für die Stimmungslage). Empfohlen wird in diesen Fällen eine Behandlung mit hochdosierten Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Antidepressiva).

In manchen Fällen helfen Neuroleptika (Antipsychotika) sehr gut. Sie wirken hemmend auf das dopaminerge System und hemmen auf diese Weise die Zwangssymptomatik bzw. den Grübelzwang.

Nicht zu empfehlen sind Benzodiazepine (Beruhigungsmittel) aufgrund des hohen Suchtpotentials und der sedierenden Wirkung.

Eine Therapie mit Psychopharmaka sollte immer durch eine Fachärztin bzw. einen Facharzt für Psychiatrie erfolgen. Die medikamentöse Behandlung einer Zwangsstörung ist nur in Verbindung mit Psychotherapie sinnvoll!